陽光社會福利基金會
- 4月2日

我有胎記可以投保醫療險嗎？

陽光基金會倡導組專案經理　賴秀雯

「我的孩子有胎記，可以買保險嗎?」在陽光的服務經驗中，曾遇到家長有這樣的擔心與疑問，而實際上，也遇到在購買保險時，遭遇到被拒絕送件、無法核保等狀況。究竟，有胎記可以投保醫療險嗎？保險公司怎麼評估呢？

投保的權利

根據《保險業招攬及核保理賠辦法》第七條規定：規範保險公司不能針對特定對象或身心障礙者就直接拒保。

也就是商業保險能否成功承保，應依據保險公司的核保評估的程序，保險業務員，或是保經公司的窗口，都不能因為被保險人有某項疾病或有身心障礙證明，就直接表示不能保，這是違法的拒保行為。因此，若遇到業務員直接拒保，建議您可以向業務員表達「聽說現在都可以送件申請看看」要求業務員還是協助送件，若業務員仍拒絕送件，建議直接向該公司或金管會提出申訴。

胎記是先天疾病，不能投保醫療險嗎？

胎記或血管瘤等這類的先天疾病，根據現有法規[1]規定「先天性疾病」屬抽象集合名詞，並非法定除外責任，不過另外〈保險法〉第127條提及「若被保險人在訂立保險契約時已有疾病或妊娠，保險公司對該疾病或分娩不負給付保險金責任」，也因此實務上有不少爭議。

對此，主管機關提出以下2點說明：

保險公司若要將「先天性疾病」列為不理賠的範圍，必須在保單內容中，將不承保的先天性疾病清楚列在除外條款內。
保險公司若要以保險法第127條核定不理賠，則須舉證被保險人在訂約前已經知道疾病發生/曾有發病的事實，否則仍應依契約規定給付保險金。

綜上而論，保險公司不能因為被保險人罹患先天疾病，就將其視為不承保對象，只是對保險公司來說，需要獲得完整的疾病資料評估風險後，才能確認是否承保；另外，先天疾病的投保還涉及是否在「已知疾病」的狀態下投保，倘若是投保後才發現疾病，仍有權利向保險公司爭取相關理賠。

有胎記可以投保醫療險嗎？保險公司怎麼評估

保險公司針對不同的險種，有不同的評估重點，例如：壽險，最關注的是死亡率、意外險則是意外發生率，而醫療險則是罹病率、住院率等，因此，承保與否，與被保險人的身體狀況、投保險種與合約內容都有相關。

保險公司依法設定核保準則、財務核保機制等等內部制度，進行風險評估，究竟保險公司評估醫療險的核保評估重點有甚麼呢？

疾病與其影響：了解目前疾病的診斷、可能影響與涉及的生理功能、治療的計畫與治療後的恢復的可能狀況等。
疾病之外的身體狀況：根據以上2點，再加上個人或家庭財務狀況等因素，綜合判斷是否能承保、或除外/加費承保、甚至是無法承保。

因此，保險公司的核保人員需要收集相關資料透過審查來核定，實務上，有因為評估後風險較高，而無法核保，或評估後加費後的保費高於保險人的預期而未承保，以及因病友仍在治療期間無法評估風險而無法承保，此時保險公司就會建議保險人等治療告一個階段，或結束後再投保，以避免保費過高的等諸多情況。

被保險業務員拒絕，怎麼辦？

由於依法保險業務員不能只因為被保險人具有身心障礙身分或特殊狀況就直接拒絕協助送件，因此，當我們投保時，遇到保險業務員因為身心障礙證明或單憑外觀就直接拒絕表示不會承保，可以請業務員明確的說明原因。

若真的投保時遭遇不公平的對待，可以有以下做法：

請業務員說明不送件的原因向業務員了解不送件的評估為何，不過因為是否承保是由核保單位根據資料評估決定，因此您也可以向業務員表達「聽說現在都可以送件申請看看」要求業務員還是協助送件。
如果業務員仍不願意協助送件，即可進行申訴，您可以選擇以下任一種申訴管道進行申訴：
1. 向業務員所屬保險公司的客服管道反應保險公司將依據規定，對業務員進行教育訓練，或是狀況懲處。
2. 致電產、壽險公會身心障礙者投保申訴專線，金管會已責成產、壽險公會與所屬會員公司建立聯繫處理窗口，以即時處理相關申訴案件。產險公會：0800-221-783 壽險公會：0800-221-348
3. 致電主管機關金管會利用金管會的1998專線，或寫信到金管會電子民意信箱或郵寄申訴資料至金管會保險局（地址：新北市板橋區縣民大道二段7號17樓），並請主動表示為傷病者遭拒保申訴，以利金管會瞭解爭議有無受到不公平對待情形。